认证: 周连兴 主治医师 天津医院 骨科
多年以来,接触很多中老年骨折病人,发现有一个很普遍的现象。不管是住院病人,还是出院后来复查的病人,很多人都要求医生给他们开补钙的药品。同时,社会上很多媒体关于补钙的广告和所谓的科普讲座也是铺天盖地。这里面有一个天大的错误。药商生产药品,为了能多卖,花重金造舆论,做广告,这是很正常的。而一些业内同行们,也很卖力气地给患者介绍推荐大量的补钙药品和保健品。其原因就不多说了。其实,补钙不是不可以,但是要适可而止。对于中老年患者,更要慎重,应该严格掌握适应症。中老年人,身体各项机能开始走下坡路,各个器官的功能也在逐渐衰退。单纯从补钙的角度说,中老年人骨骼钙的沉积,已经远远比不上青少年,服用大量的补钙药品和保健品,钙离子被吸收进血液,只有少量的一部分沉积在骨骼。同时,相对于成骨过程,人体还有一个破骨过程。中老年人运动量逐渐减少,而且已经体质了生长发育,成骨远远逊于破骨,骨骼里的钙离子大量进入血液。骨折后长期固定和卧床的病人,钙离子流失也是很多的,病人又害怕骨质疏松而盲目补钙。众多因素就决定了,血液内钙离子过多,从而导致高钙血症。高钙血症的危害是很大的,临床表现是多方面的。 症状表现在消化、运动、神经、泌尿等系统。厌食、恶心、呕吐、便秘;乏力、肌肉疲劳、肌张力减低,烦渴,多尿;嗜睡,神志不清,甚至昏迷。病程长时,可以发生组织内钙沉积,如结膜、关节周围沉积及肾结石。高钙血症的临床表现与血钙升高幅度和速度有关。 1.神经精神症状 轻者只有乏力、倦怠、淡漠;重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性,可干扰脑细胞电生理活动。 2.心血管和呼吸系统症状 可引起血压升高和各种心律失常。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变、房室传导阻滞和低血钾性u波,如未及时治疗,可引起致命性心律不齐。因高钙血症可引起肾排尿增多和电解质紊乱,使支气管分泌物黏稠,黏膜细胞纤毛活动减弱,支气管分泌物引流不畅,易导致肺部感染、呼吸困难,甚至呼吸衰竭。 3.消化系统症状 表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘,重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激胃泌素和胃酸分泌,故高钙血症者易发生消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管,且钙刺激胰酶大量分泌,故可引发急性胰腺炎。 4.泌尿系统症状 高血钙可致肾小管损害,使肾小管浓缩功能下降,加之大量钙从尿中排出,从而引起多尿、烦渴、多饮,甚至失水、电解质紊乱和酸碱失衡。钙在肾实质中沉积可引起间质性肾炎、失盐性肾病、肾钙质沉积症,最终发展为肾功能衰竭,也易发生泌尿系感染和结石。 5.钙的异位沉着表现 高钙血症易发生异位钙沉着,可沉着于血管壁、角膜、结合膜、鼓膜、关节周围和软骨,可分别引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。 6.血液系统症状 因钙离子可激活凝血因子,故可导致广泛性血栓形成。 很多人也学不以为然,补钙很能引起什么病吗?别忘了,很多人补钙都是长期的,不间断的。一旦出现上述症状,哪怕是一个,也是和你眼中的。 所以,补钙一定要慎重,尤其是中老年患者。一般正常饮食的摄入,只要不严重偏食,完全可以满足每日身体对于钙的需要。 奉劝广大患者,不要盲目相信一些不良媒体的广告,一些业内不良分子的忽悠。对于商家和媒体而言是生意,对于患者却是损害健康的巨大代价。
很多骨折患者在住院接受治疗的时候,往往认为,医生给我做手术,术后X光片显示,骨折对位要达到严丝合缝才是最好的。其实,这里由一个认识的误区。一般涉及关节面的骨折,对于骨折对位的要求确实应该很高。因为关节面是否整齐光滑,对于关节的功能是很重要的。但是,一些肢体长管状骨的治疗,并不是对位要求越高越好。下肢的功能是负重和行走。不涉及关节面的长管状骨骨折治疗,只要对位没有旋转,长度恢复正常,没有明显的成角畸形,即使对位不是那么严丝合缝,也是可以接受的。这在临床上叫做功能对位。人体的强大自我修复机制,会逐步矫正那些不大的差异。只要下肢等长,关节没有疼痛,就不会出现跛行。至于有些患者非要求骨折在治疗时达到解剖复位,其实是给自己找病。手法闭合复位时,因为为了追求解剖复位,多次牵拉、挤压、折曲等手法,会加重皮肤以及肌肉等软组织的损伤,破坏骨折恢复生长所需要的血液供应。同时皮肤严重肿胀,出现张力性水泡,甚至破溃、感染。同样,手术治疗骨折时,为了过分追求骨折的解剖复位,无形之中,延长了手术的时间,导致伤口暴露时间过长,出血增多,增加了术后感染的几率。还有就是,手术操作时间过长,加重了软组织的损伤破坏,削弱了骨折恢复生长所需要的血液供应,导致的后果就是增加感染,骨折延迟愈合,甚至是骨折不愈合的几率。还有就是,手术是对人体的二次损伤,术后的瘢痕愈合,软组织粘连,对于肢体功能的恢复,影响很大。上肢骨折的治疗,同样也是如此。所以,肢体骨折的治疗,其预后的结果,是以下肢能负重和正常行走为目的。上肢是以能灵活运动,在生活和工作中能达到正常要求为目的。还有,一些简单的长管状骨骨折治疗,保守治疗比手术治疗的远期效果,尤其是功能的恢复要好得多。因为软组织破坏较小,对于血液供应影响较小。同时,没有手术带来的软组织粘连等后遗症。所以,广大患者的就医理念,也要改变。很多时候,你的理念改变了,会使你避免诸如经济负担的增加、身体健康的进一步损害等许多麻烦。本文系周连兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
本人从事骨科临床医疗工作,已经二十多年了。说实话,对于目前很多临床医生和患者,关于肢体创伤治疗和康复的观念,实在是不敢苟同。很多患者,因为创伤导致骨折或者软组织损伤,一来到医院,就急切地希望医生尽快安排手术治疗。同样,不少的医生,接诊病人后,拍片子,看报告后,不是仔细分析病情,而是很武断地告诉患者必须住院手术治疗。作为外行的患者的这种思维,是被作为内行的医生所误导。之所以会形成这样的局面,原因是多方面的。其中的社会因素,我就不多说了。(很多事大家心知肚明)很多年轻医生,接诊病人后,CT、核磁满天飞。但是,不见得能看得懂,只是等放射科出具的诊断报告。为什么会这样?虽然现在的很多医生,学历和职称都很高,但是其临床的基本功并不扎实。我记得很清楚,在我刚参加工作后,从主任到高年资医生,都要求我不要急着学做手术,而是先学习看X光片,学习临床查体技能。从那时养成的习惯,我接诊的病人,除了看假条,开药的,只要是新病人,必须进行临床检查,再结合X光片做出诊断。所以,二十多年来,很少出现漏诊误诊的现象。现在医生们,动不动就开CT,开核磁。难道过去没有这些,就不看病了?我并不是反对先进的诊疗技术,但是,很多不需要CT、核磁检查,只要通过临床仔细检查,结合X光片就可以做出明确诊断的病例,为什么非要让病人既花钱又费时地来回折腾呢?再来谈一谈关于骨折和软组织损伤的治疗。首先说,在骨科方面,一些手术对于病人来说,是很必要。例如,高能量的开放性骨折和软组织损伤;合并有血管神经损伤的病例;多发伤导致失血性休克的损伤;开放性骨折合并有异物的病例,移位严重的关节内骨折等等。但是,来医院就诊的很多病人中,有不少是单纯的闭合性损伤。现在的情况是,只要来了医院,基本上就被留住院做手术了。我年轻的时候,也是干劲儿十足。来了病人就做手术,为了多掌握手术的技能,仗着自己年轻,没日没夜地干。随着时间的流逝,见的病人多了,做的手术也多了。但是,手术做的越多,我心里越不是滋味。人到中年,临床经验积累到了一定程度,就好像悟道一样,我突然明白了我的老师曾经对我说过的话。他的技术,他的人品始终令我佩服。他说了这样一句话:一个合格的外科医生的标准是什么?不是你会做多少手术,不是你能做多少手术。而是,你知道什么病人该做手术,什么病人不该做手术。这句话,振聋发聩,令人深思啊。举几个简单的例子:锁骨骨折,尤其是粉碎骨折,通过复位外固定的保守治疗,骨折愈合率接近100%。而切开内固定术后的愈合率,仅仅80%左右。肱骨干骨折,手法复位外固定,后期护理得当,临床愈合率超过90%。而手术内固定的,愈合率不到80%。胫骨中下段骨折,手法复位外固定,愈合率能达到90%。而手术内固定的愈合率,不过70%以上。这仅仅是从骨折愈合的角度来说,还不算手术带来的诸如伤口感染,内植物的排异反应,伤口不愈合形成窦道,甚至导致骨髓炎等等。过去中西医结合治疗骨折的很多手法,有其独到的一面,事实证明效果很好。可是,近些年来,很多东西已经被丢弃了。还有一个病例,是我亲身经历的。一个32岁的小伙子,右膝关节扭伤来医院就诊。首诊的医生只是简单听了患者的叙述,没有认真查体,开出了核磁检查的单子后,让患者办理住院手续。两天后,患者拿着核磁结果的诊断报告来复诊,正好是我坐门诊。诊断报告显示:右膝关节前交叉韧带4度损伤,内侧副韧带2度损伤。按照这个诊断结果,患者必须要住院手术治疗。出于职业习惯,我让病人躺在诊床上,给其进行查体检查。患者伤后第三天,X光拍排除骨折,膝关节挤压分离实验,内侧无异常。抽屉试验显示,胫骨向前牵拉,仅有少许轻微松动,并不是特别明显。同时,让病人忍着疼痛,我检查其半月板情况,麦氏征显示外侧半月板有轻度损伤症状。我心里基本确定,这个病例不需要手术。经过跟患者沟通,患者同意配合,我决定为其进行保守治疗。塑托外固定,不许下地负重。保守一点,时间为八周。八周后,病人进行核磁检查,结果为:右膝关节前交叉韧带2度损伤,外侧半月板后角1度损伤。内侧副韧带无异常。完全符合我的诊断。让病人去掉塑托,双侧带护板的护膝保护膝关节,进行免负重关节屈伸功能锻炼。两周后,下地逐步增加负重量行走锻炼。病人在伤后四个半月时最后进行复查,右膝关节功能基本恢复,临床症状完全消失。我想说的是,医生的认真仔细的检查,有时可以让病人免受不应有的手术二次痛苦。再说说功能康复的问题。现在,在临床肢体康复锻炼上,存在着一个不容忽视的问题,那就是千篇一律,缺少针对性。即使相同部位的损伤,因为不同病人,受伤机制不同,损伤类型的不同,因为病人体质的不同,导致机体恢复时间的不同等等,在康复训练中,是不能用同一种方法进行的。因人而异,因病施治,这是起码的治疗原则。再有,很多高学历的年轻医生,喜欢引用推广国外的新理念,新技术。当然,我不反对新理念,新技术,但应该结合实际吧。现在许多骨科医生宣扬,引进国外新技术和器械,可以减少病人的痛苦,缩短病人卧床休养的时间,提前进行功能的恢复锻炼等等。事实上怎么样呢?在门诊不少复查的病人,因为手术后过早下地负重,过早进行功能锻炼,导致内固定钢板断裂,骨折不愈合,或者骨折畸形愈合等等。西医外科传到中国,不过一、二百年的时间,西方医学水平再怎么突飞猛进,手术器材再怎么改进,材质再怎么先进,可是,人体不会在这一、二百年内有什么大的突变吧?现有的许多疾病治疗原则,许多医学前辈传下来的临床经验,那可都是用血淋淋的生命作为代价换来的。凭什么看几篇外文论文期刊,翻译几篇外国文章,你就把这些传承了几代人的治疗原则和临床经验给轻易推翻了?医学是一门严谨的学科,也是未知、不确定性的学科,是需要不断探索,不断发现的学科,同时也是最应该结合实际的学科。医生面对的是人,是健康,是生命。医生这个职业,与其它最大的不同,就在于此。尊重生命,你就需要严谨。躁、功利,你就是在漠视生命。